Lekarz wprowadzający pacjenta w temat powikłań porusza się po cienkiej linii. Z jednej strony obowiązuje uczciwość — pacjent ma prawo wiedzieć, co może pójść nie tak. Z drugiej, sama rozmowa o ryzyku tak nastraja wyobraźnię, że pacjent traci proporcje.
Nie każde powikłanie należy do tej samej kategorii, nie wszystkim zapobiega się tym samym i nie zawsze wymagają identycznej reakcji. Pytajmy na konsultacji o właściwe rzeczy, a rozpoznamy rzetelność chirurga.
Gdzie powstaje ryzyko
Ryzyko w chirurgii plastycznej ma różne źródła i każde działa wedle własnej logiki. Część zależy od anestezjologa, wywiadu, doboru preparatów i monitoringu podczas zabiegu. U zdrowego człowieka operowanego w warunkach szpitalnych prawdopodobieństwo poważnego incydentu jest niskie — rośnie istotnie wraz z chorobami współistniejącymi i poza salą operacyjną. Stąd zasada operowania w szpitalu z anestezjologiem, a nie w gabinecie pod nadzorem lekarza zabiegowego.
Druga grupa to klasyczne problemy chirurgiczne — krwawienia, krwiaki, zakażenia rany, powikłania zatorowo-zakrzepowe. Wspólne dla całej chirurgii, od wycięcia wyrostka po lifting twarzy. Profilaktyka opiera się na sterylności, technice operacyjnej, mobilizacji pooperacyjnej, czasem lekach przeciwzakrzepowych. Większość wychodzi w pierwszych dobach po zabiegu i przy odpowiedniej opiece ma pozytywny koniec.
Inny rodzaj zagrożenia dotyczy gojenia tkanek. Tu największe znaczenie ma palenie tytoniu, ponieważ upośledza ukrwienie i utlenienie, a w konsekwencji opóźnia gojenie. Cukrzyca, otyłość znaczna, niektóre choroby autoimmunologiczne, leki immunosupresyjne, wcześniejsza radioterapia okolicy — to czynniki obciążające w tej samej kategorii.
Wreszcie specyfika chirurgii estetycznej— ryzyko estetyczne. Technicznie udany zabieg, bez krwawienia, bez zakażenia, z prawidłowym gojeniem, może być nieudany. Asymetria, nadmiar lub niedobór korekty, długotrwały obrzęk modyfikujący kształt, widoczne blizny w nieprzewidzianym miejscu. Rezultatu nie da się zmierzyć, a oczekiwania nie zawsze pokrywają z możliwościami zabiegu.
Każde zagrożenie obsługuje ktoś inny. Anestezjologię — anestezjolog. Powikłania ogólnochirurgiczne — chirurg i pielęgniarka opieki pooperacyjnej. Gojenie — sam pacjent przez prowadzenie po zabiegu. Estetykę — wszyscy razem, w ramach wcześniejszej rozmowy o oczekiwaniach.
Czym pacjent realnie steruje przed zabiegiem
Większość ryzyka chirurgicznego pochodzi z czynników, na które pacjent ma wpływ. Lista jest krótka, ale efekt — istotny.
Palenie tytoniu zwiększa prawdopodobieństwo opóźnionego gojenia, martwicy płatów skórnych i nieestetycznych blizn. Większość chirurgów wymaga zaprzestania na 4-6 tygodni przed i po zabiegu — i to zalecenie oparte na danych klinicznych. Kto nie potrafi zrezygnować z papierosów na sześć tygodni, powinien rozważyć, czy w ogóle jest gotowy na operację.
Masa ciała ma znaczenie w zabiegach modelujących sylwetkę. BMI powyżej 35 zwiększa zagrożenie we wszystkich obszarach — anestezjologicznym, chirurgicznym, gojenia. Część chirurgów odmawia zabiegu pacjentom z wysokim BMI i sugeruje wcześniejszą redukcję wagi. To nie dyskryminacja, tylko kalkulacja.
Leki wymagają planowania. Doustne antykoncepcyjne hormonalne, leki przeciwzakrzepowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre suplementy (głównie z witaminy E, czosnku, miłorzębu) — odstawiamy na określony ze względu na ryzyko krwawienia. Pełną listę przekazuje chirurg podczas kwalifikacji.
Choroby przewlekłe wymagają wyrównania. Niekontrolowane nadciśnienie, niewyrównana cukrzyca, choroby tarczycy poza normą — przeciwwskazania czasowe. Operowany z dobrze prowadzoną cukrzycą czuje się bezpieczniej niż ten z cukrzycą luźno kontrolowaną.
Stan psychiczny też wpływa na efekt nie mniej niż czynniki somatyczne. Operowany w aktywnym kryzysie depresyjnym, po świeżej stracie, w trakcie istotnej zmiany życiowej (rozwód, utrata pracy) ma większą szansę być niezadowolonym z technicznie udanego zabiegu. Doświadczony chirurg dopytuje o kontekst i czasem proponuje przesunięcie operacji o kilka miesięcy.
Czym pacjent steruje po zabiegu
Wczesna mobilizacja — wstawanie i krótkie spacery od pierwszego, drugiego dnia po zabiegu — zmniejsza ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, szczególnie po dłuższych operacjach. Komuś może się wydawać, że „powinien leżeć” przez pierwszy tydzień; działa wtedy wbrew własnemu interesowi medycznemu.
Stosowanie do zaleceń obciążania okolicy operowanej. Po liftingu — niepodnoszenie ciężarów, nieschylanie głowy w dół. Po augmentacji piersi — niedźwiganie, nieuprawianie sportu z impactem przez sześć tygodni. Po abdominoplastyce — chodzenie w lekko pochylonej pozycji przez 1-2 tygodnie. Lekceważenie tych zasad kończy się rozejściem rany, krwiakiem, asymetrią lub blizną przerostową.
Higiena rany i obserwacja stanu. Większość zakażeń pooperacyjnych ujawnia się w pierwszych 7-10 dniach. Sygnały alarmowe — zaczerwienienie od rany, narastający ból, gorączka, wydzielina ropna — zgłaszamy natychmiast, nie czekamy na umówioną kontrolę. Telefon do kliniki o ósmej wieczorem to nie wstyd.
Część zjawisk pooperacyjnych przeraża, choć stanowi normalny element gojenia. Warto je rozpoznawać, żeby nie przeoczyć rzeczywistego problemu.
Obrzęk osiąga maksimum między trzecim a piątym dniem po zabiegu, nie pierwszego dnia, jak intuicyjnie sądzimy. Stopniowo ustępuje przez kolejne tygodnie, częściowo do trzech-czterech tygodni, do pełnej resolucji do sześciu miesięcy w niektórych okolicach (twarz, powieki). Asymetria obrzęku w pierwszych tygodniach — częsta i przemijająca.
Siniaki migrują grawitacyjnie. Po zabiegach na twarzy schodzą na szyję i klatkę piersiową, po zabiegach piersi — w okolice brzucha. Zmieniają kolor od ciemnoczerwonego przez fioletowy, niebieski, zielony aż do żółtego. Większość ustępuje w 10-14 dni.
Zaburzenia czucia w okolicy operowanej — odrętwienie, mrowienie, pieczenie — utrzymują się tygodniami, a w niektórych miejscach (twarz po liftingu, brzuch po abdominoplastyce) miesiącami. To skutek przejściowego uszkodzenia drobnych nerwów czuciowych podczas zabiegu; w większości przypadków czucie wraca, choć pełen powrót zajmuje pół roku do roku.
Stwardnienia podskórne, wyczuwalne grudki w okolicy operowanej — często wynik gojenia tkanki tłuszczowej (stłuszczenie tkanek, drobne torbiele olejowe) lub formowania tkanki bliznowatej w fazie aktywnej. Najczęściej miękną i ustępują spontanicznie, czasem wymagają masażu lub krótkiego leczenia.
Świąd rany — sygnał aktywnego gojenia, nie problem. Zwykle w drugim, trzecim tygodniu i ustępuje wraz z dojrzewaniem blizny.
Co powinno niepokoić po zabiegu
Narastający ból nie kontrolowany lekami przepisanymi przez chirurga. Ból powinien stopniowo ustępować z każdym dniem; ból narastający to anomalia. Gorączka powyżej 38 stopni, szczególnie po pierwszej dobie — niewielki wzrost temperatury w ciągu pierwszych 24 godzin bywa normalny, później już nie. Zaczerwienienie wokół rany, ciepłe w dotyku, z narastającym bólem — klasyczny obraz zakażenia. Wydzielina ropna z rany, żółta, zielona, mętna, nieprzyjemnie pachnąca — czysta surowicza wydzielina przez pierwsze dni jest w normie, ropna już nie.
Nagły, znaczący wzrost obrzęku po stronie operowanej, asymetryczny względem drugiej, z napiętą i błyszczącą skórą — możliwy krwiak wymagający ewakuacji. Duszność, ból w klatce piersiowej, ból łydki — możliwe powikłania zatorowo-zakrzepowe, bezzwłocznie kontakt z lekarzem lub szpitalnym oddziałem ratunkowym. Zmiany koloru skóry w obszarze operowanym, szczególnie zblednięcie z odcieniem fioletowym lub czarnym, sugerujące martwicę — natychmiastowa konsultacja.
W chirurgii plastycznej istnieje kategoria zabiegów wtórnych, korygujących pierwotny rezultat. Na przykład po pierwotnej operacji widać drobną asymetrię, blizna goi się gorzej w jednym fragmencie, obrzęk modeluje kształt inaczej niż przewidywano. Część takich sytuacji wymaga drobnej korekty po 6-12 miesiącach.
Większość renomowanych chirurgów traktuje to jako standard, nie wyjątek. Wpisany często w pakiet podstawowy zabiegu — pacjent nie płaci ponownie albo pokrywa jedynie koszt bloku operacyjnego i znieczulenia. Warto sprawdzić tę kwestię przed podpisaniem zgody na zabieg pierwotny.